Vulvo vajinal enfeksiyonlar (Vajinal akıntı)

Tanım:

Vulva ve vajenin sık rastlanan infeksiyonları olup bir kısmı
normal vajen florasında bulunan mikroorganizmaların çoğalması sonucunda
bir kısmı ise cinsel temasla bulaŞan infeksiyöz ajanlarla meydana gelir.

Etiyoloji:

İnfeksiyöz vajenitler baŞta mayalar (Candida albicans) ,
bakteriler ve protozoonlar (Trichomonas vaginalis) olmak üzere viruslar,
klamidyalar, mikoplazmalar gibi çok çeŞitli mikroorganizmalar
tarafından oluŞturulabilir. Bakteriyel vajinoz Gardnerella vaginalis ve
anaerobik bakterilerin sinerjik infeksiyonudur. Hem G.vaginalis hem de
anaerobik bakteriler normal vajen florasında bulunmakla birlikte,
vajinozda sayıları daha fazladır. Stafilokoklar, enterik basiller ve
fusospiroketler vajinozların diğer bakteriyel nedenleridir. Entomoeba
histolytica, Enterobius vermicularis, ektoparazitler, Herpes simplex
virus, Human papilloma virus ve Mollusgum contagiosum sık olmayan
vajenit etkenleri arasındadır.

Klinik belirti ve bulgular:

En önemli bulgusu vajinal akıntının
artmasıdır. Akıntı fizyolojik akıntıdan farklıdır. Akıntı ile beraber
sıklıkla kaŞıntı Şikayeti de bulunmaktadır. Akıntının menstrasyon ile
artıŞ göstermesi trikomonal vajeniti düŞündürür. Vajinal kandidiyazisde
semptomlar genellikle mensturasyondan önce baŞlamakta, bakteriyel
vajinozda ise semptomların menstürasyon ile iliŞkisi bulunmamaktadır.

Klasik olarak T.vaginalis akıntısı yapıŞkan, sarı-yeŞil renkte ve pis
kokuludur. Kandida infeksiyonun akıntısı, beyaz gri renkte homojen ve
yapıŞkandır, süt kesiğine benzetilir, Bakteriyel vajinozda ise akıntı
beyaz gri renkte ince ve pis kokuludur. Ancak karıŞık infeksiyonlar sık
olabildiğinden akıntının özellikleri karmaŞık olabilir..Vulva ve
perianal bölge duyarlı reseptörlerle kaplı olduğundan ağrı, kaŞıntı ve
batma Şikayetleri yoğun olabilir.Dizüri ve ağrılı koitus sıktır.
İnfeksiyon vajenin yüzeyel tabakalarını içerdiği için ateŞ gibi sistemik
semptomlar yoktur.

Tanı:

İyi alınmıŞ öykü ve fizik muayene bulguları ile tanı zor değildir.
Muayeneden en az 72 saat önce hasta duŞ yapmamıŞ olmalıdır. Labia va
vajinal mukoza kırmızı ve ödemlidir. Bir pipetle vajinal akıntı alınmalı
ve Ph’sına bakılmalıdır.Trikomonal vajenit ve bakteriyel vajinozda Ph
4.5’un üzerindedir. Vajinal kandidiyazisde Ph normaldir. Diğer bir damla
akıntı lam üzerine konmalı ve bir damla %10 KOH ilave edilmelidir.
Balıksı kokunun olması aminlerin varlığına iŞaret edip bakteriyel
vajinoz daha az oranda da trikomonas düŞünülmelidir. İkinci bir lam
üzerine alınan akıntı örneği bir damla %9 NaCl ile karıŞtırılmalı ve
lamel ile üzeri örtülerek mikroskop altında incelenmelidir. Gram boyalı
preparat incelemesi bakteriyel morfolojinin ayırd edilmesi açısında
yapılabilir. Ancak tanı için gerekliliği yoktur. Bakteriyel vajinozda
üzerinde ince kokobasiller olan epitelyal hücrelere ‘Clue cells’ adı
verilir. Bu hücreler hem direkt yaymada hem de gram boyasında
saptanabilir. Rutin vajinal kültür, vajenit etkenlerinin çoğu normal
florada da bulunduğu için yararsızdır.

Tedavi:

Etkene yönelik özgül tedavi, ağrı ve ödemi azaltmaya yönelik lokal
tedaviler, iyi kiŞisel hijyen ve cinsel partnerlerin tedavisi temel
prensiplerdir.
Trikomonal vajenit tedavisi; Metranidazol 3×250 mg/gün, veya
1x30mg/kg/gün 7 gün süreyle kullanılır. Birlikte intravajinal
metranidazol kullanımı (500mg/tablet/gün) klinik yanıtı hızlandırır.

Reinfeksiyonu engellemek için cinsel partner de 2gram / tek doz oral
metranidazol ile tedavi edilmelidir.

Bakteriyel vajinozda da metranidazol yanıtı %80-90 arasındadır.
15mg/kg/gün 7 gün süreyle kullanılmalıdır. Rekürrens görülen kadınlarda
cinsel partnerler de tedavi edilmelidir. Bakteriyel vajinozda alternatif
tedavi olarak, klindamisin 2x300mg/gün oral 7 gün en iyi seçenektir.

Vajinal kandidiyazis tedavisinde en etkin tedavi intra vajinal krem
ya da supozituvar olarak imidazolün (mikanazol, klotrimazol,
butokanozol, tiokanozol vb) veya triazollerin (terkonazol) bir hafta
süreyle kullanılmasıdır. Vajinal kullanımı olan tek poliyen antifungal
ajan nistatindir, ama etkisi imidazollere oranla azdır.Ondört gün
süreyle 100000 ünitelik tabletler intravajinal kullanılmaktadır. Borik
asit kapsüllerinin (600mg) günde bir kez 14 gün intravajinal kullanımı
etkin olmakla birlikte gebelikte kullanılmamalıdır. Cinsel partnerlere
de topikal tedavi uygulanmalıdır. Oral yoldan kullanılan tek doz 150 mg.
flukonazolün etkinliği gösterilmiŞ olup tek doz veya 3 gün süreyle oral
itrakonazol kullanımı da önerilmektedir. Bazı kadınlarda defalarca
tedavi verilmesine rağmen vajinal kandidiazis persistans gösterebilir.
Bu hastalarda sistemik ketakonazol tedavisi (5-7 mg/kg/gün, 2x200mg/gün)
denenmelidir. Ancak baŞarı oranı sınırlıdır.